Форма записи о рождении, содержащая разделы для имени, даты рождения, места рождения, имени матери и имени отца. Дизайн включает пастельные полосы розового, голубого и желтого цветов. В центре находится изображение следов ног младенца. Серый фон подчеркивает чистую, современную компоновку формы.