Форма выписки из акта о рождении с полями для имени ребенка, даты и времени рождения, места рождения и имен и дат рождения родител. Включает разделы для врача или акушерки, даты выдачи и официальной подписи. Имеет пустой дизайн с черной рамкой и местом для официальной печати в правом нижнем углу.