Имя и Дата, а также контрольный список симптомов: Лихорадка, Кашель и. Медицинская форма на планшете имеет логотип в виде синего и белого креста. Форма содержит разделы для «Имя пациента» и «Дата», а также контрольный список симптомов: Лихорадка, Кашель и Головная боль. Синяя ручка прикреплена к правой стороне планшета. Макет простой и предназначен для удобного заполнения информации о пациенте.