Информация о пациенте: имя, дата рождения, адрес и лекарства. Пустая форма рецепта с разделами для информации о пациенте: имя, дата рождения, адрес и сведения о лекарствах. Включает поля для дозировки, количества, повторных назначений и инструкций по применению, а также раздел для подписи врача. Заполнитель логотипа и водяной знак "CDESENTINES" расположены по центру.